merci à Françoise Railhet de la LLL d'avoir transmis ce document à Glais86.
Stomatologie et dentisterie
Antiseptiques locaux
Ils sont utilisés seuls, en solutions pour bains de bouche,
en pulvérisation ou en gel : bêta-escine (Flogencyl®) ; bicarbonate
de sodium ; chlorhexidine (Chlorhexidine teva®,
Collunovar®, Corsodyl®, Paorex®, Prexidine®) ; hexétidine
(Hextril®) ; hypochlorite de sodium (Amukine®, Dakin®) ;
peroxyde d’oxygène (Dentex®) ; povidone iodée (Betadine
®). Ils existent également en association : Alodont®, Borostyrol
®, Eludril®, Glyco-thymoline®, Pansoral®, Synthol®...
Bon nombre d’entre eux contiennent des terpènes qui les
font contre-indiquer chez les jeunes enfants ; toutefois, si
leur mode d’emploi est respecté, un passage systémique significatif
est hautement improbable, et ils ne se retrouveront
pas dans le lait. Ces produits sont donc utilisables pendant
l’allaitement.
Aphtoral® (comprimés à sucer) combine de la chlorhexidine,
de la tétracaïne et de l’acide ascorbique. Le passage
systémique de la chlorhexidine et de la tétracaïne est
négligeable suite à une prise orale. Ce produit est donc compatible
avec l’allaitement.
Antibiotiques
D’après la brochure « Évaluation de la prescription d'antibiotiques
par les chirurgiens-dentistes omnipraticiens », le
produit le plus souvent prescrit est l’association métronidazole-
spiramycine (Birodogyl®, Missilor®, Rodogyl®). Le métronidazole
(Elyzol® en local, Flagyl® par voie orale ou en
IV) est couramment utilisé chez les jeunes enfants, y compris
chez les prématurés. Aucun effet secondaire sérieux n’a
jamais été rapporté suite à son utilisation pédiatrique, et aucun
effet secondaire n’a jamais été rapporté suite à son utilisation
chez une mère allaitante. Lorsque la mère prenait 200
mg de métronidazole 3 fois par jour, la quantité reçue par le
petit nourrisson était de 3 mg/kg pour une absorption de 500
ml de lait par jour, ce qui est très inférieur à la posologie pédiatrique
en cas d'amibiase, qui est de 20 à 40 mg/kg/jour
(Study Group). Chez des mères qui prenaient soit 600 mg,
soit 1200 mg par jour de métronidazole, le taux lacté était
respectivement de 5,7 et 14,4 mg/l, et le taux sérique chez
les enfants allait respectivement de 0,3 à 1,4 mg/l et de 0,6 à
4,9 mg/l (Heisterberg).
Concernant la spiramycine (un macrolide), une étude
datant de plus de 50 ans faisait état d’un taux sérique bactériostatique
chez des enfants allaités par des mères prenant de
la spiramycine (Goisis). Cette dernière est toutefois utilisée
depuis de nombreuses années pendant la grossesse (en particulier
pour le traitement des toxoplasmoses), et aucun effet secondaire n’a été rapporté chez l’enfant suite à son utilisation
pendant la grossesse ou l’allaitement.
Les produits les plus souvent prescrits sont les pénicillines,
résistantes ou pas à la pénicillinase (amoxicilline avec
ou non acide clavulanique). Toutes les bêta-lactamines sont
considérées comme compatibles avec l’allaitement. Elles
sont largement utilisées en pédiatrie, et leur taux lacté est
considérablement inférieur à la posologie pédiatrique. Les
effets secondaires théoriquement possibles sont les troubles
digestifs, ou une éventuelle allergie.
La minocycline (Parocline®) est utilisée sous forme de
gel dentaire. Les tétracyclines peuvent être utilisées pour un
traitement court, mais sont à éviter pour un traitement long.
Une prise au long cours de minocycline par voie orale induit
une coloration noire du lait, suite à l’élévation du taux lacté
de fer en raison de sa chelation par la minocycline (Hunt).
Cependant, le passage systémique de la minocycline sous
forme de gel dentaire est 10 à 20 fois plus bas qu’avec un
traitement par voie orale aux doses habituelles. Un traitement
court avec ce gel est donc possible pendant
l’allaitement.
Antalgiques et anti-inflammatoires
Le paracétamol (nombreuses spécialités en vente libre)
est couramment utilisé chez les nourrissons. Les études sur
son excrétion lactée permettent d’estimer que l’enfant reçoit
au maximum 3,8 mg/kg/jour, soit environ 10% de la dose
pédiatrique. Il peut donc être utilisé pendant l'allaitement.
Dans certaines spécialités, il est associé à la codéine.
Cette dernière est largement utilisée partout dans le monde, y
compris chez des mères allaitantes, et elle existe sous forme
de sirop pédiatrique pour les enfants de plus de 12 mois.
Toutefois, un certain nombre d’études ont fait état d’effets
secondaires chez les enfants allaités par une mère prenant de
la codéine (somnolence, succion faible, épisodes de bradycardie).
Un décès attribué à la prise maternelle de codéine
est survenu en 2007 chez un nourrisson de 13 jours, qui serait
en rapport avec une particularité génétique au niveau de
la métabolisation de la codéine (Koren). D’autres auteurs
contestent cependant la responsabilité de la codéine dans ce
décès (Bateman). Elle est utilisable pendant l’allaitement,
mais il est nécessaire de recommander à la mère de cesser
immédiatement le traitement en cas de sédation ou de succion
faible chez son bébé, et de consulter un médecin.
Parmi les AINS, le premier choix est l’ibuprofène
(nombreuses spécialités en vente libre). Aux doses couramment
utilisées, son taux lacté était inférieur à la limite de détection dans 2 études (Townsend, Weibert). Une étude plus
récente (Walter) utilisant une méthode plus sensible
concluait que l’enfant allaité par une mère en prenant environ
1,2 g/jour en recevrait via le lait maternel environ 17
μg/kg/jour, soit 0,6% de la dose pédiatrique (30 mg/kg/jour).
Il représente le meilleur choix chez les mères allaitantes. Le
fénoprofène (Nalgésic®), le flurbiprofène (Antadys®, Cebutid
®), le kétoprofène (Kétum®, Profénid®, Topfena®, Toprec
®) et le diclofénac (diverses spécialités) représentent
également de bons choix : leur taux lacté était très bas, souvent
inférieur à la limite de détection.
Les corticoïdes sont parfois utilisés. Ils passent très faiblement
dans le lait, et ils en sont rapidement éliminé. Même
des doses massives sont peu susceptibles de poser un problème
chez le bébé allaité. Ils sont considérés comme compatibles
avec l’allaitement.
Anesthésiques locaux
La molécule la plus couramment utilisée est l’articaïne,
avec ou sans adrénaline (diverses spécialités). On utilise
également la lidocaïne (Xylocaïne®), là encore avec ou sans
adrénaline. Tous ces anesthésiques ont des caractéristiques
pharmacocinétiques similaires. Les études effectuées sur
l’excrétion lactée de certains de ces produits concluent toutes
à un passage très faible, que ce soit pour la bupivacaïne
(Naulty, Ortega), la lidocaïne (Dryden, Giuliani, Lebedevs,
Ortega, Zeisler), ou la ropivacaïne (Matsota). De plus, leur
biodisponibilité orale est faible. Il n’existe pas de données
sur l’excrétion lactée de l’adrénaline ; toutefois, il est hautement
improbable que son utilisation ponctuelle dans ce cadre
puisse avoir un impact sur l’enfant allaité.
Agents de blanchiment
On utilise habituellement le peroxyde d’hydrogène
(eau oxygénée) et le peroxyde de carbamide (un composé de
peroxyde d’hydrogène et d’urée). Le peroxyde agit en pénétrant
dans la dent et en réagissant avec les molécules responsables
des taches ou de la décoloration. En général, plus la
quantité de peroxyde est grande, plus le pouvoir blanchissant
est élevé. Selon leur teneur en peroxyde, les kits de blanchiment
des dents sont soit vendus librement dans le commerce
pour un usage domestique, soit appliqués exclusivement par
les dentistes dans leur cabinet. Au sein de l’Union Européenne,
les produits d’hygiène buccodentaire ne peuvent être
vendus librement que s’ils ne contiennent pas plus de 0,1 %
de peroxyde d’hydrogène. Ce taux est plus élevé dans les
produits utilisés au cabinet dentaire. Dans les conditions
normales d’utilisation, et aux taux de peroxide utilisés, un
passage systémique significatif est hautement improbable.
Ces produits sont utilisables pendant l’allaitement.
Correcteurs des hyposialies
La teinture de jaborandi (Pilocarpus pennatifolius, ou
chanvre indien) est utilisée pour le traitement des lithiases
salivaires. Ses propriétés sialogogues sont liées à sa teneuren pilocarpine. Cette dernière est d’ailleurs utilisée sous
forme de chlorhydrate de pilocarpine (Salagen®) pour le
traitement des hyposialies. Aucun effet secondaire lié à son
utilisation pour le traitement d’un glaucome (instillations
oculaires) pendant l’allaitement n’a été rapporté, mais il
n’existe guère de données sur le sujet. Une absorption orale
donnera lieu à un passage systémique et lacté nettement plus
élevé qu’une utilisation ophtalmique. Il est préférable de
l’éviter pendant l’allaitement sous forme orale. En cas de
prise, il sera nécessaire de suivre l’enfant à la recherche de
troubles digestifs et d’hypersalivation.
L’anéthlothrithione (Sulfarlem®) est utilisée chez les
enfants à partir de 6 ans. Il n’existe aucune donnée sur son
excrétion lactée. Toutefois, les seuls effets secondaires rapportés
sont des troubles digestifs mineurs. Il semble donc
que son utilisation soit possible pendant l’allaitement.
Artisial® est une solution contenant divers sels minéraux.
Ce produit est utilisé en pulvérisations endobuccales,
comme substitut salivaire. Sa toxicité est nulle, et il est parfaitement
compatible avec l’allaitement.
Apports fluorés
Le taux lacté de fluor semble strictement régulé : le lait
humain en contient beaucoup moins que notre sang, ce qui
implique l’existence d’un mécanisme empêchant l’excrétion
lactée d’un ion hautement diffusible. Il n’est guère influencé
par les apports maternels en fluor (Chuckpaiwong, Ekstrand,
Esala). Il est compris entre 7 et 11 μg/l, en moyenne 10 μg/l.
Actuellement, les enfants non allaités sont exposés pendant
toute leur enfance à des taux de fluor beaucoup plus élevés
que les enfants allaités (Fomon & Ekstrand). Le risque de
fluorose dentaire infantile est inversement corrélé à la durée
de l’allaitement (Brothwell) dans la mesure où le bébé ne
reçoit pas de suppléments fluorés (l’AFSSAPS ne recommande
pas un apport systémique de fluor chez les enfants à
faible risque carieux).
Amalgames dentaires
Le mercure est un toxique polyvalent, susceptible
d’induire de nombreuses pathologies. Lorsqu'un amalgame
mercuriel est mis en bouche, la salive se comporte en électrolyte,
et le mercure, l'étain et l'argent sont oxydés. Ils passent
alors dans le sang par voie respiratoire, sublinguale et
digestive. Des études ont montré que le taux de mercure
dans le lait maternel était fonction du nombre d’amalgames
portés par la mère. A noter que le taux de mercure est plus
élevé dans les laits industriels que dans le lait humain ;
l’inverse est constaté uniquement chez les mères qui ont en
bouche de nombreux amalgames, ou qui consomment beaucoup
de poisson contaminé au mercure (Drash, Dorea). Par
ailleurs, le taux lacté de mercure est plus bas que le taux
sanguin maternel, et le bébé allaité est donc nettement moins
exposé au mercure que le foetus. Une étude récente (Marques)
effectuée chez des enfants suivis de la naissance à 60
mois a constaté que leurs scores au test de développement
neuro-cognitif de Gesell était inversement corrélé au niveau d’exposition au mercure pendant la grossesse, et positivement
corrélé à la durée de l’allaitement.
« La pose et plus encore, la dépose des amalgames
augmentent sensiblement la libération de mercure. Par précaution,
ces actes doivent être évités, sauf indication particulière,
chez la femme enceinte, en raison d’une plus grande
sensibilité du foetus, ou allaitante. Chez la mère portant des
amalgames, l’allaitement maternel n’est pas contreindiqué.
» (AFSSAPS). En effet, le fraisage chauffe le mercure
à une telle température qu'il est vaporisé et inhalé par la
patiente, avec absorption pulmonaire importante. Il existe
donc une réglementation en la matière, qui conseille d’éviter
la pose et la dépose d’amalgames mercuriels chez la femme
enceinte et allaitante, et d’utiliser un matériel adapté pour
travailler sur ces amalgames (digue et aspirateur chirurgical)
afin de limiter la pollution mercurielle (Assemblée Nationale,
Direction Générale de la Santé). S’il est nécessaire de
travailler sur des amalgames chez une mère allaitante, on
pourra recommander à cette dernière de prendre du charbon
(Charbon de Belloc®…) avant de se rendre chez le dentiste,
d’en prendre à nouveau après le soin, ainsi que pendant les
quelques jours suivants.
En conclusion
Les soins dentaires ou stomatologiques ne nécessitent
quasiment jamais de suspension de l’allaitement. C’est en
particulier le cas pour les soins les plus courants : anesthésies
locales, traitements antibiotiques, ou pose/dépose
d’amalgames (même s’il est préférable, dans la mesure du
possible, d’attendre que le bébé ne soit plus un petit nourrisson
dans ce dernier cas).
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Les Dossiers de l’Allaitement n°82 Janvier –février - mars 2010
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