la grossesse extra-utérine GUE

UN DIAGNOSTIC PRÉCOCE TOUJOURS DIFFICILE

Il est inutile de souligner que le diagnostic de GEU doit être le plus précoce possible:

­ Certes, parce qu'une rupture de la trompe peut déclencher une hémorragie interne mettant brutalement en jeu le pronostic vital;

­ Mais aussi parce qu'une détection précoce peut permettre d'envisager un traitement médical ou une chirurgie conservatrice au niveau de la trompe considérée (césarienne tubaire), et préserver ainsi un certain capital de fertilité.


On aurait pu penser que l'apparition de dosages ultrasensibles d'HCG, et la diffusion de l'échographie, auraient bouleversé les possibilités de détection précoce de la GEU. Bien que ces éléments constituent en effet une aide supplémentaire précieuse, ils n'ont pas tout résolu, et de plus peuvent poser des problèmes nouveaux. La GEU demeure le piège redoutable de la gynécologie.

C'est pourquoi, dès qu'un début de grossesse paraît anormal il convient systématiquement de l'éliminer en premier lieu, en étant particulièrement attentif:

­ Aux antécédents: la GEU est à évoquer particulièrement chez les patientes ayant présenté des antécédents pelviens infectieux ou chirurgicaux, les patientes ayant subi des interventions réparatrices des trompes, les patientes ayant déjà fait une GEU les patientes porteuses d'un dispositif intra­utérin

­ Aux dernières règles: soit qu'il existé un retard avec ou sans saignottement, soit que les règes soient survenues, mais rarement tout à fait normales: règles plus ou moins perturbées dans leurs caractères ou leur date de survenue, règles prolongées par un saignement, apparition des "règles" alors que la courbe thermique reste élevée...

­ A la symptomatologie clinique: les manifestations classiques (douleur, saignements) et leur précocité dépendent dans une certaine mesure du siège de la grossesse extra utérine: précoces et bruyantes dans la portion étroite de la trompe (portion interstitielle), elles sont au contraire plus tardives et plus sournoises dans les parties plus larges de la trompe (ampoule et surtout pavillon tubaire) où la grossesse peut se développer plus longtemps, donc devenir plus volumineuse et sécréter des quantités d'HCG plus importantes.

­ À l'examen clinique: il est en général décevant à ce stade précoce où il est rare de percevoir une masse annexielle qui pourrait d'ailleurs simplement correspondre à un corps gestatif hypertrophique ou kystique relativement banal dans ce contexte.

Biologiquement, le taux d'HCG est faible et a tendance à stagner ou à ne s'élever que lentement sur des contrôles successifs; mais ceci est également le cas des menaces précoces d'avortement. Inversement, certaines GEU peuvent sécréter des taux d'HCG subnormaux pendant un temps, et un taux de plus de 2 000 à 5 000 UI HCG/I, bien qu'exceptionnel, ne permet pas d'éliminer formellement la GEU.

L'échographie permet d'apporter un élément négatif: I'absence de sac ovulaire intra­utérin à la 3e/4e semaine de grossesse, alors que l'existence d'HCG affirme la présence d'une grossesse: il existe certes un décalage physiologique entre la détection d'HCG et la mise en évidence d'une image intra­utérine, mais un sac ovulaire normal doit commencer à être visible dans la cavité utérine à l'échographie entre les 3e et 4e semaine de grossesse. L'existence d'une image annexielle ou d'un épanchement du Douglas ne représentent aucunement des éléments de certitude.

Par ailleurs, l'échographie se heurte aussi à des difficultés:

­ Une GEU peut coexister avec une grossesse intra­utérine: cette éventualité exceptionnelle devient moins rare depuis l'utilisation plus large des stimulateurs de l'ovulation puissants (HMG) chez les patientes infertiles, et responsables d'ovulations multiples

­ Un petit sac ovulaire peut être initialement difficile à distinguer d'autres images intra­utérines, particulièrement des caillots en cas de saignements génital;

­ La date exacte du début de la conception, encore une fois, reste théorique en l'absence de courbe thermique; ceci est particulièrement vrai chez les patientes à cycles irréguliers ou soumises à des thérapeutiques hormonales susceptibles de décaler l'ovulation.

L'échographie avec sonde intra­vaginale permet parfois de localiser un sac embryonné hors de la cavité utérine et de porter à elle seule un diagnostic de certitude.

En pratique toutefois, la vacuité utérine entre la 3e et la 4e semaine théorique de grossesse impose la cœlioscopie, quel que soit le contexte clinique, si un taux d'HCG stable ou en faible progression prouve qu'une grossesse continue à évoluer. La cœlioscopie doit rester systématique lorsque la GEU ne peut être formellement écartée. Dans ces conditions, il est inévitable qu'un certain nombre de cœlioscopies soient pratiquées pour des avortements spontanés en cours, mais il n'est pas envisageable de prendre le risque inverse. En revanche, la cœlioscopie devient inutile si le taux HCG chute puis se négative, même si le siège exact de la grossesse précocement interrompue n'a pu être mis en évidence.

http://www.gyneweb.fr/Sources/gdpublic/debgr/geu.htm


[?] Qu'est-ce que c'est ?

C'est une grossesse qui se développe en dehors de la cavité utérine, on parle aussi de grossesse ectopique.

Elle succède à une mauvaise implantation de l'oeuf et est donc provoquée par une anomalie de la migration et de la nidation.
La grossesse extra-utérine reste la première cause de mortalité liée à la grossesse dans les pays industrialisés.

[?] Causes et facteurs de risque
Plusieurs mécanismes peuvent expliquer la constitution d'une grossesse extra-utérine.
Le plus souvent, l'oeuf, trop gros, n'a pas pu parcourir la trompe; il s'est arrêté trop tôt et s'est implanté dans la trompe : c'est la grossesse tubaire.
D'autres fois, c'est la captation de l'ovule par le pavillon tubaire qui s'est mal faite. Le spermatozoïde a rejoint l'ovule alors que celui-ci n'était pas dans la trompe. L'implantation se fait alors soit sur place (ovaire, cavité péritonéale), soit dans la trompe.

Le plus souvent , c'est une anomalie de la trompe qui a gêné la migration de l'oeuf : anomalie congénitale ou acquise (séquelles de salpingite, tuberculose, intervention chirurgicale sur la trompe etc...).

En fait, la cause exacte de la grossesse extra-utérine n'est pas toujours retrouvée.

Des facteurs de risque ont été néanmoins mis en évidence :

Maladies sexuellement transmissibles (MST) ;
Antécédents de salpingite ou de curetages répétés ;
Tabagisme ;
Antécédents de grossesse extra-utérine ;
La chirurgie de la stérilité ;
Exposition in utero au DES ;
Port d'un stérilet ;
L'âge de la mère ;
La procréation médicalement assistée.
[?] Les signes de la maladie
Au début, l'oeuf se développe normalement ; mais la trompe n'est pas apte comme l'endomètre à lui fournir la place et les nutriments dont il a besoin. L'oeuf se décolle progressivement et une hémorragie ne va pas tarder à apparaître puis à s'enkyster dans la trompe qui se distend. On parle d'hématosalpinx. L'oeuf peut être encore vivant ou déjà mort.

La femme, enceinte donc de quelques semaines, remarque des saignements irréguliers : ce sont des pertes de sang noirâtres, brunâtres (couleur sépia) peu importantes ; elle souffre de douleurs pelviennes ; elle est un peu pâle, présente quelques malaises.
Parfois, les douleurs pelviennes sont intenses, irradiant à l'épaule, itératives, avec des épisodes successifs de collapsus.

Le toucher vaginal est souvent douloureux au niveau du cul-de-sac de Douglas et permet de percevoir une petite masse à côté de l'utérus.

L'échographie, la coelioscopie confirment le diagnostic. Le traitement est urgent.

Si le diagnostic n'est pas fait au stade précédent, la rupture de la trompe va provoquer une hémorragie cataclysmique. Cette dernière est d'ailleurs parfois révélatrice sans que rien n'ait pu prévenir la femme du danger qu'elle courait.

Une jeune femme, ayant un retard de règles de quelques semaines ou perdant un peu de sang noirâtre, ressent brusquement une douleur intense et syncopale au niveau de l'hypogastre, irradiant vers l'épaule et les lombes. En même temps, s'installe un état de choc : la patiente est pâle, livide, agitée, assoiffée. Le pouls est rapide et la tension artérielle est basse. Le toucher vaginal trouve une douleur paroxystique à l'endroit où le sang s'est collecté (cul-de-sac de Douglas). Le diagnostic doit être évoqué d'emblée et l'intervention chirurgicale s'impose d'extrême urgence.

Dans de rares cas, la trompe n'éclate pas ; elle se fissure simplement dans la cavité péritonéale. Le sang s'écoule lentement et se collecte derrière l'utérus. Il coagule plus ou moins et s'organise dans le pelvis en agglutinant les anses grêles et en refoulant les organes voisins. Cette poche de sang s'appelle une hématocoele rétro-utérine . Cliniquement, la femme est pâle. Elle se plaint de douleurs pelviennes, de troubles urinaires (dysurie, pollakiurie) et rectaux (ténesme rectal, constipation, douleurs à la défécation). Elle présente des saignements atypiques. A l'examen médical, l'utérus est moins gros que ne le voudrait l'âge de la grossesse. Le toucher vaginal trouve un cul-de-sac de Douglas bombant.
Le diagnostic est fait par les réactions biologiques de grossesse (ß-HCG plasmatique), l'échographie et la coelioscopie.

Le traitement est chirurgical.

Des formes trompeuses peuvent simuler une appendicite , une salpingite ou même une fausse couche .

[?] Traitement

La régression spontanée de certaines grossesses extra-utérines nécessite une surveillance très étroite.

Toutes les autres formes nécessitent un traitement chirurgical.

Dans les formes graves, le traitement habituel nécessite une laparotomie avec salpingectomie totale (le chirurgien enlève toute la trompe abîmée).

Dans certains cas, il est possible de conserver la trompe (quand la localisation à une extrémité tubaire de l'oeuf laisse la presque totalité de la trompe intacte, ou quand la grossesse est ovarienne ou abdominale).

Dans d'autres cas, la coeliochirurgie est le traitement préférentiel et permet d'enlever la grossesse extra-utérine par une petite incision, sous coelioscopie.

La ponction sous surveillance échographique est pratiquée par certaines équipes, avec injection locale de méthotrexate.

Quand le diagnostic de grossesse extra-utérine est évoqué, la patiente doit toujours être hospitalisée en urgence.

http://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_580_gros_extra_uterine.htm